Marzo 2020: Tra notizie fondate e bufale, il Coronavirus è una questione che tiene col fiato sospeso dal 30 dicembre 2019, giorno in cui dalla Cina vengono segnalati i primi casi. A metà febbraio 2020 si segnalano i primi casi in Nord Italia, l’8 marzo il primo stringente decreto presidenziale di quarantena e, infine, l’11 marzo la definizione di pandemia planetaria da parte dell’OMS.
Il rischio di contagio è estremamente elevato, con conseguente impatto sulla vita sociale e lavorativa di italiani e non solo. Con quasi 25,000 contagi e 1,809 morti, l’Italia ha il triste primato in Europa, seguita da Spagna e Francia, che iniziano ad avvertire i primi segnali di un’epidemia di dimensioni rilevanti.
Senza alcun contagio, il CoViD-19 avrà durata 30 giorni prima della sua regressione, e mentre negli ospedali italiani si utilizzano cure sperimentali, da Olanda e Israele arrivano notizie rassicuranti sullo sviluppo di un vaccino. In ogni caso, capire effettivamente quando finirà l’epidemia di Coronavirus può essere particolarmente difficile, poiché le variabili sono tante e su nessuna si ha certezza sistematica.
Situazione estremamente grave, non si hanno certezze su quando finirà l’epidemia di Coronavirus
E’ dell’11 marzo 2020 la comunicazione di Tedros Adhanom Ghebreyesus, direttore generale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, sulla situazione Coronavirus: la sua diffusione non è più un’epidemia e non è più ristretta ad alcune zone geografiche, è divenuta bensì una pandemia a livello planetario.
Fuori dalla Cina, epicentro del CoViD-19 da fine dicembre 2019, a livello internazionale le vittime hanno raggiunto le 3,241 unità, superando le 3,213 del subcontinente orientale. Infatti, in Cina il virus sta lentamente regredendo, grazie anche al veloce sviluppo del settore medico (l’ospedale di Huoshenshan è stato costruito in soli 10 giorni) e all’isolamento del virus a inizio febbraio 2020 nella provincia dell’Hubei, in particolare a Wuhan, città che ne è stata simbolo e primo focolaio.
Oltre che in Italia, paese che vanta il record negativo nel continente, da marzo 2020 primi focolai in Europa si sono notati anche in:
- Spagna, con 6,400 contagi e 192 morti
- Francia, con 5,400 casi e 150 morti
- Germania, con 2,700 casi e 25 morti
Anche negli Stati Uniti si sono registrati oltre 2,500 casi di contagio e almeno 60 decessi, col presidente Donald Trump che ha emesso stringenti misure in merito a importazione, viaggi e scenario socio-economico in generale, con restrizioni in ogni singolo stato, che potrebbero arrivare a compromettere addirittura le elezioni presidenziali del 3 novembre 2020. Anche Trump si è sottoposto a esame medico, con esito negativo.
Per quanto concerne invece lo studio di potenziali cure, notizie rassicuranti arrivano dall’Olanda, dove i ricercatori dell’Università di Ulrecht stanno sviluppando un farmaco per contrastare il Coronavirus, basato su un anticorpo capace di riconoscere la proteina dannosa responsabile dell’epidemia. Sarà tuttavia una sperimentazione di circa 2 mesi, poichè tale farmaco avrà bisogno di almeno 4 fasi di sperimentazione prima della sua effettiva distribuzione, di cui una post-marketing.
Altre sperimentazioni proseguono poi in Israele, nei laboratori di Nes Tziona, a Tel Aviv, dove i ricercatori hanno individuato composizione biologica e caratteristiche del virus, sfruttando la somiglianza con altri agenti contagiosi oggetti di studio, al fine di sviluppare un nuovo vaccino per produrre anticorpi per chiunque sia stato soggetto a contagio. Anche questo sarà un caso di sviluppo a lungo termine che richiederà diversi mesi prima della sua distribuzione.
Secondo studi medici, il CoViD-19 resisterà per 30 giorni prima della sua regressione, a patto però che sia isolato e non causi nuovi contagi. La sua incubazione asintomatica è invece di circa 14 giorni.
Sanità e Coronavirus, la situazione italiana
L’Italia vive una situazione socio-sanitaria estremamente grave in quanto, nonostante l’epidemia di Coronavirus sia un’emergenza a livello mondiale, il Belpaese vanta il triste primato in Europa per contagio e pericolosità: al 15 marzo 2020, infatti, sono stati registrati 24,747 casi di contagio e 1,809 decessi.
A pagare maggiormente le spese dell’epidemia è la Regione Lombardia, primo focolaio italiano, dove sono stati registrati il 70% dei casi totali italiani. Sebbene la Lombardia rappresenti l’avanguardia del sistema medico nazionale, gli ospedali sono al collasso, con tutto il personale medico che si impegna assiduamente a contrastare il virus nei reparti di malattie infettive e di terapia intensiva.
Per fronteggiare l’emergenza, la Regione Veneto ha riaperto 10 ex strutture mediche chiamandole CoViD Hospital, dedicate principalmente al trattamento al virus, portando la disponibilità regionale a 1,300 posti letto. La misura è stata fortemente voluta dal presidente della regione Luca Zaia, che riconosce il Veneto tra le migliori realtà sanitarie d’Italia.
In alcuni casi si procede con farmaci sperimentali, come nel Policlinico San Matteo di Pavia, dove vengono somministrati medicinali contro l’HIV, o al Cotugno di Napoli, dove si sperimenta un farmaco contro l’artrite reumatoide. Al Niguarda di Milano si da’ priorità ai malati con maggiore speranza di sopravvivenza, proseguono poi le sperimentazioni allo Spallanzani di Roma, che rappresenta sin dall’inizio dell’emergenza il principale polo scientifico d’Italia.
Tra le varie vicissitudini si nota anche una pesante scarsità di ventilatori polmonari: il 14 marzo la Consip, incaricata degli acquisti per la pubblica amministrazione, ha ordinato una fornitura di 3,800 ventilatori e oltre 30 milioni di mascherine chirurgiche.
Con il d.l. 14/2020, tra gli ultimi in ordine di tempo emessi dal presidente Giuseppe Conte, si stanziano 660 milioni di euro per circa 20,000 nuove assunzioni nel settore tra:
- Medici
- Infermieri
- Tecnici di laboratorio
- Operatori socio-sanitari
- Specializzandi
Tali assunzioni saranno utili per rafforzare le strutture nazionali, pesantemente provate dall’emergenza. Intanto, il 12 marzo sono arrivati 9 medici specializzati dalla Cina, accompagnati dal professore di rianimazione cardiopolmonare Liang Zongan e dal vicepresidente della Croce Rossa Cinese Yang Huichuan.
Incertezza e perplessità su quando terminerà l’epidemia di CoViD-19
A causa della gravità della situazione, non è ancora possibile stimare quando terminerà l’epidemia di Coronavirus, né tantomeno quando saranno disponibili i vaccini per la distribuzione. Quello che si vedrà nei prossimi mesi sarà uno scenario di incertezza e perplessità, che non darà risposte chiare né sul piano nazionale né su quello internazionale.
Il Governo italiano e tutti i commentatori italiani dribblano questa domanda – o meglio – i giornalisti nemmeno glielo chiedono, anche se è fondamentale saperlo per varie ragioni, tra cui la sopravvivenza economica di tante imprese e famiglie italiane, quindi bisogna affidarsi ad altri politici, non italiani.
Trump ha detto che i suoi esperti del CDC lo hanno informato che negli USA la pandemia potrebbe finire intorno ad Agosto e Settembre.
Quindi anche questa, potrebbe essere la data per Noi in Italia: Agosto / Settembre anche perchè se la fermiamo prima in Italia ( cosa difficile ) poi ci sarebbe comunque quella di ritorno da altri paesi, essendo ormai tutto il mondo un’economia globalizzata da cui è impossibile tornare indietro, se non si vuole tornare ad un’economia di sussistenza di tipo agricolo – pastorale o comunque pre-industriale.
A conti fatti, la situazione italiana resta una delle più gravi, essendo il secondo paese colpito dopo la Cina. Se l’epicentro italiano è stato nei comuni del lodigiano, il virus si è poi propagato in altre regioni, fino a colpire grandi città come Milano, Roma, Firenze o Napoli. Come conseguenza, dal 10 marzo 2020 tutta Italia è in stato di quarantena dalle tempistiche incerte, che ha causato rilevanti ripercussioni sull’economia nazionale, così come sulla situazione socio-culturale.
Malgrado i passi positivi nel campo medico, risposte certe su quando finirà l’epidemia di Coronavirus non si possono ancora avere poiché è divenuta una vera e propria pandemia, riconosciuta come tale: anche qualora venisse isolata e debellata in una precisa nazione, potrebbe ripresentarsi con portatori provenienti da aree in cui il virus è ancora altamente contagioso.
QUANDO PUò FINIRE LA QUARANTENA E QUANDO SI PUO’ RIAPRIRE?
Il presidente Trump afferma che vuole che gli Stati Uniti “vadano raramente” in due settimane e mezzo, a Pasqua, con “chiese affollate in tutto il nostro paese”. Lui e molti altri conservatori politici suggeriscono che stiamo rispondendo a qualcosa come l’influenza con rimedi che potrebbero essere più devastanti della malattia.
Abbiamo creato questo modello interattivo con epidemiologi per dimostrare perché tornare rapidamente alla normalità potrebbe essere un errore storico che porterebbe a un’esplosione di infezioni, ricoveri e decessi.
Invece, gli esperti di salute consigliano di dare alle aziende attuali chiusure e distanze sociali un mese per rallentare la pandemia, guadagnando tempo per implementare test di massa e dotare i medici di dispositivi di protezione. Quindi, a seconda di dove siamo, possiamo pensare di allentare – mentre siamo preparati per una nuova esplosione di infezioni che richiederà quindi un nuovo blocco.
Gioca con questo modello qui sotto spostando il dispositivo di scorrimento per modificare il periodo di tempo in cui i controlli sono attivi e vedrai l’impatto sulle vite perse.
Utilizzando il periodo di tempo scelto, il modello suggerisce che 51,3 milioni persone potrebbero contrarre il coronavirus negli stati Uniti tra gennaio e la fine di ottobre (con 8,4 milioni al massimo il 13 luglio ). Più di 435,300 persone sarebbero morte in queste condizioni e 45,7 milioni persone sarebbero guarite. Modifica le impostazioni e questi numeri cambieranno.
Questi numeri offrono una falsa precisione, perché non capiamo Covid-19 abbastanza bene da modellarlo esattamente. Ma suggeriscono il punto sollevato dagli epidemiologi: nonostante tutto il desiderio di un ritorno alla normalità, ciò è rischioso fintanto che un virus infuria e non siamo protetti.
“Chiunque consiglia la fine del distanziamento sociale ora deve comprendere appieno come sarà il Paese se lo facciamo”, ha ammonito il dottor Tom Inglesby, un esperto di sicurezza sanitaria presso la Johns Hopkins University. “Covid si diffonderebbe ampiamente, rapidamente, terribilmente e potrebbe uccidere potenzialmente milioni nell’anno a venire, con un enorme impatto sociale ed economico.”
Uno scettico noterà che queste misure non sembrano prevenire un aumento delle infezioni tanto quanto ritardarle (in alcuni casi in modo che l’impatto venga spinto oltre il periodo che questo modello tiene traccia). C’è qualcosa in questo: possiamo vedere una rinascita ogni volta che ci arrendiamo, almeno fino a quando non avremo un vaccino o un’immunità alla mandria.
Tuttavia, il distanziamento sociale è ancora vantaggioso in due modi.
Innanzitutto, possiamo usare il tempo per sostenere gli ospedali e testare i trattamenti. In secondo luogo, gli interventi possono appiattire la curva e diffondere le infezioni per un periodo di tempo più lungo, in modo che il sistema sanitario non venga sopraffatto.
Qualunque cosa facciamo, il dolore di entrambe le malattie e la chiusura delle scuole e degli affari può essere enorme. Durante la Grande Depressione, il tasso di disoccupazione negli Stati Uniti ha raggiunto il 25 percento; oggi, il presidente della Federal Reserve Bank di St. Louis, James Bullard, avverte che potrebbe raggiungere il 30 percento. Le persone possono perdere il lavoro, i risparmi e le case; andranno senza feste, matrimoni, funerali e lauree che danno vita e significato alla vita. Ma sappiamo un po ‘su come alleviare il dolore economico: possiamo inviare assegni agli individui e possiamo incentivare le aziende a mantenere i lavoratori nelle buste paga. Entrambe le fasi fanno parte della legislazione presa in considerazione a Washington.
Alcuni importanti conservatori hanno suggerito che vale la pena sacrificare alcune persone anziane per mantenere in movimento l’economia. “Preferirei morire piuttosto che uccidere il paese”, ha detto Glenn Beck agli spettatori .
Ma questa visione riflette due errori. In primo luogo, la forza fondamentale che danneggia l’economia non è il libro delle regole sul distanziamento sociale ma piuttosto un virus fuori controllo, e il modo migliore per proteggere l’economia è frenare la pandemia. In secondo luogo, mentre questi critici parlano nobilmente del sacrificio di se stessi, le politiche che sostengono avrebbero più probabilmente portato alla morte di molte altre persone più anziane e in condizioni più povere.
È una scelta falsa affermare che dobbiamo accettare la morte degli anziani per far andare avanti le piccole imprese. E qualsiasi allentamento del distanziamento sociale dovrebbe essere basato sui dati.
Il dottor Larry Brilliant, un epidemiologo che è un veterano dell’eradicazione del vaiolo e ora è il presidente di un’organizzazione chiamata Ending Pandemics, ha avvertito che se Trump rimettesse tutti al lavoro entro Pasqua, “Penso che la storia lo giudicherebbe un errore di proporzioni epiche. “
Brilliant ha affermato che probabilmente non è necessario chiudere l’intero paese, ma che abbiamo bisogno di test diffusi per determinare quali aree sono a rischio e quali no. Abbiamo anche un disperato bisogno di esami del sangue per determinare chi ha avuto la malattia e ora è immune.
Se Covid-19 è temibile come alcuni credono, il nostro modello suggerisce una cupa possibilità: potrebbe essere che l’unico modo per controllarlo in modo sostenibile sia con una pausa economica troppo lunga per essere politicamente sostenibile. In tal caso, potremmo essere guidati per un anno di periodi alternati di allentamento e inasprimento dell’attività economica, con la pandemia che aumenta ogni volta che ci alleggiamo e che ci attenuiamo ogni volta che ci stringiamo.
Il dottor David N. Fisman, un epidemiologo dell’Università di Toronto che ci ha aiutato a costruire questo modello, suggerisce che per il prossimo anno potremmo dover restringere il distanziamento sociale ogni volta che la capacità di terapia intensiva viene ridotta, e quindi allentarla quando la situazione migliora. “Questo dà all’economia e alla popolazione” pause “in modo che le persone possano respirare e le imprese possano operare”, ha detto Fisman.
Vi sono alcuni segnali di speranza che il distanziamento sociale e la chiusura delle attività commerciali possano invertire la tendenza, e non solo in Corea del Sud e Singapore. In Italia, nuovi casi confermati hanno iniziato a cadere. E il numero di risultati positivi dei test condotti dall’Università di Washington, a Seattle colpita, si è stabilizzato .
Trump sembra spingersi per un allentamento delle restrizioni in parte basato sui suoi ripetuti confronti di Covid-19 con l’influenza, avvertendo che “non possiamo lasciare che la cura sia peggiore del problema stesso”. Nel frattempo, il corrispondente medico della Fox News, il dott. Marc Siegel, ha deriso questo mese il coronavirus: “scenario peggiore, potrebbe essere l’influenza”.
La modellizzazione del virus sottolinea il motivo per cui gli epidemiologi sottolineano che questa non è l’influenza e perché non dovremmo aspettarci un ritorno alla normalità entro poche settimane.
Un indicatore di un virus è quanto sia contagioso. L’influenza ha una misura infettiva (o R0) di solo circa 1,5, il che significa che ogni persona malata ne infetta in media 1,5 altri. Al contrario, Covid-19 senza distanza sociale sembra avere un R0 forse di 2,5.
Un secondo indicatore di un virus è la frequenza con cui le persone infette devono essere ricoverate in ospedale. Con l’influenza stagionale che è all’incirca dell’1 percento; con il coronavirus, le stime vanno dal 5 percento al 20 percento.
Un R0 più alto e un tasso di ricovero più elevato cospirano per provocare il caos. Una sola persona con l’influenza può causare infezioni di altre 386 persone nell’arco di due mesi e una manciata verrebbe ricoverata in ospedale. Ma nello stesso periodo un paziente Covid-19 potrebbe portare alle infezioni di 99.000 persone, di cui circa 20.000 potrebbero essere ricoverate in ospedale.
Una terza misura è la mortalità, il “tasso di mortalità per caso” o la percentuale di persone che contraggono una malattia che alla fine ne muore. Per l’influenza, questo è di circa lo 0,1 percento. Per Covid-19, ci sono enormi incertezze ma anche in circostanze ottimali potrebbe essere 10 volte maggiore, circa l’1% – sebbene sia stato molto più alto di quello in paesi come l’Italia con popolazioni più anziane e ospedali sovraccarichi.
Ecco il modello completo. Puoi giocare con i cursori e vedere come cambiano i risultati.
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Covid- 19 le evidenze scientifiche
Quando le prime infezioni da coronavirus sono state segnalate in Cina alla fine di dicembre 2019, era appena prevedibile che questo focolaio si sarebbe trasformato in una pandemia in tutto il mondo. Inizialmente, si credeva ancora che la diffusione della SARS-CoV-2 potesse essere fermata isolando i malati e adottando misure di quarantena per casi sospetti. Ora è chiaro che, nonostante tutte le drastiche misure, il virus si diffonderà in tutto il mondo. Nessun epidemiologo ritiene che l’isolamento e la quarantena possano eliminare completamente il virus.
La domanda che si pone urgentemente alla luce della situazione attuale non è quindi la questione di come possiamo eliminare il virus, ma come possiamo fare il minor danno possibile. Qui è importante valutare i danni diretti causati dalla morte, dalla perdita di lavoro o dal sovraccarico del sistema sanitario dai danni indiretti come le conseguenze dell’isolamento sociale e della situazione di stallo economico. Di seguito, si tenta di presentare le ambiguità e la mancanza di prove per le misure attualmente in discussione e effettivamente attuate e, come messaggio più importante, per dimostrare la necessità di ottenere dati affidabili per futuri eventi simili dalla situazione attuale attraverso una ricerca coerente.
COVID-19 – Morbidità
Attualmente, in molti paesi, tra cui Germania, Austria e Svizzera, il numero di casi diagnosticati raddoppia circa ogni 2 o 2½ giorni [1]. Le proiezioni prevedono che le capacità delle cliniche e degli ospedali per la cura dei malati nei paesi di lingua tedesca saranno esaurite entro l’inizio di aprile [2]. Non è chiaro se le misure attualmente in corso avranno un impatto positivo sullo scenario. L’aumento di nuovi casi è stato almeno rallentato in Cina, Corea del Sud e Singapore, dove sono state adottate misure di soppressione significative [1,2].
Letalità COVID-19
Non ci sono dati affidabili sulla mortalità di COVID-19. Quel che è certo è che la semplice suddivisione del numero di decessi per il numero di malattie rilevate porta a una sostanziale sopravvalutazione del cosiddetto “Case Fatality Rate” (CFR). Secondo i dati in tempo reale del Center for Systems Science and Engineering presso la Johns Hopkins University, ci sono stati 218.824 infezioni e 8.810 decessi confermati dal test rapido PCR del 19 marzo 2020 [3,4]. Ciò corrisponderebbe a un CFR o mortalità del 4,0%. Tuttavia, questo numero presenta diversi errori:
- Poiché COVID-19 si verifica nella maggior parte dei casi con lievi sintomi di raffreddore o addirittura privi di sintomi, è molto probabile che non tutte le infezioni che si sono effettivamente verificate vengano registrate, ma i decessi saranno quasi completi. Ciò porta a una sopravvalutazione del CFR. Secondo uno studio condotto su 565 giapponesi che sono stati evacuati da Wuhan e che sono stati tutti testati (indipendentemente dalla presenza di sintomi), solo il 9,2% di quelli infetti viene rilevato dal monitoraggio COVID-19 orientato ai sintomi attualmente praticato [5]. Ciò significherebbe che il numero di persone infette è probabilmente circa 10 volte maggiore del numero di malattie registrate. Il CFR sarebbe quindi solo circa un decimo di quello attualmente misurato. Altri ipotizzano un numero ancora maggiore di casi non segnalati, il che ridurrebbe ulteriormente il CFR.
- La disponibilità dei test SARS-CoV-2 è stata e non viene sempre fornita. Ad esempio, negli Stati Uniti dall’11 marzo 2020 [11] sono stati effettuati test sufficienti e finanziati dallo Stato per tutti i casi sospetti [6]. Ci sono stati anche colli di bottiglia in Germania che hanno contribuito a una sopravvalutazione del CFR.
- Man mano che la malattia si diffonde, diventa sempre più difficile identificare una fonte sospetta di infezione. Di conseguenza, i raffreddori comuni non sono necessariamente associati a COVID-19 e le persone colpite non vanno affatto dal medico.
- Il CFR viene anche sopravvalutato se viene rilevata un’infezione con SARS-CoV-2 nel defunto, ma ciò non ha provocato la morte.
- Un errore che porta a una sottovalutazione del CFR è che ogni caso viene conteggiato dal momento in cui viene fatta la diagnosi, ma che non è ancora certo se il paziente sopravviverà. Le morti cumulative dovrebbero quindi essere confrontate con il numero di malattie conosciute al momento della prima manifestazione della malattia nel defunto, ovvero il numero di malattie circa 14 giorni prima della data del decesso, se si presume che le persone colpite muoiano in media dopo due settimane di malattia. Il CFR sarebbe quindi compreso tra il 5 e il 15% a seconda del paese [7].
Inoltre, i CFR variano notevolmente da paese a paese, il che può essere dovuto alla registrazione incompleta dei casi, ad esempio a causa di approcci diversi ai test e alle capacità di test, nonché alle diverse opzioni per la terapia intensiva di alta qualità. Ad esempio, dei 35.713 pazienti confermati in Italia, 2978 (al 19 marzo 2020 [3]) sono deceduti, il che corrisponde a un CFR dell’8,4%, mentre in Germania sono morti solo 28 su 12.327 (CFR 0,2%). Tuttavia, a differenza dell’Italia, la Germania è solo all’inizio dell’espansione esponenziale e l’intenso limite di capacità medica non ha ancora un ruolo in Germania. Le cifre ampiamente divergenti chiariscono che al momento non è ancora possibile stimare in modo affidabile il CFR.
Ciò che si può dire con grande affidabilità, tuttavia, è che le morti colpiscono principalmente le persone anziane, in particolare gli anziani, con malattie principalmente cardiovascolari e polmonari. In un’analisi pubblicata dal Centro cinese per il controllo delle malattie nel febbraio 2020, l’81% delle persone decedute per COVID-19 aveva più di 60 anni [8]. Nessuno dei 416 bambini di età inferiore ai 10 anni era tra i decessi. Tuttavia, il CFR era anche dello 0,6% tra quelli di età <60 anni.
Numeri alquanto diversi si possono trovare in Italia. C’era solo una persona deceduta qui di età inferiore ai 50 anni, mentre quasi il 60% delle morti riguardava persone di età> 80 anni [9].
Contrariamente a COVID-19, ad esempio, nella pandemia di influenza del 1918/19, quasi il 50% dei decessi colpì la fascia di età 20-40 anni [10].
Anche le malattie concomitanti rappresentano un fattore di rischio significativo: nello studio cinese, il 67,2% dei deceduti aveva almeno una malattia concomitante cronica, il più delle volte ipertensione (39,7%), malattie cardiovascolari (22,7%), diabete mellito (19,7 %) e malattie respiratorie croniche (7,9%) [8]. Le persone senza malattie precedenti o concomitanti avevano un CFR dello 0,9%. Anche qui, COVID-19 differisce in modo significativo dalla pandemia di influenza del 1918/19, in cui molti giovani morirono senza importanti comorbilità [10].
In conclusione, il danno causato da decessi prematuri associati a COVID-19 è significativo ed è probabile che aumenti notevolmente. Tuttavia, il CFR dello 0,2% attualmente misurato per la Germania è inferiore ai dati calcolati dall’RKI per i CFR per l’influenza negli anni 2017/18 dello 0,5% [11] e del 2018/19 dello 0,4% [12], tuttavia al di sopra del numero diffuso dello 0,1%, per il quale non esistono prove affidabili. Il numero assoluto di decessi attesi è più minaccioso del CFR del COVID-19 stesso se la malattia si diffonde ulteriormente con tassi di raddoppio da due a tre giorni. Dal punto di vista dell’EBM, tuttavia, tutti questi numeri possono essere utilizzati in misura limitata solo se la mortalità complessiva della popolazione,
Efficacia di interventi non farmacologici (NPI)
A questo punto, si devono discutere le misure di “distanziamento sociale” attualmente praticate e contemplate, vale a dire gli interventi statali dalla chiusura degli istituti di istruzione al coprifuoco completo.
Le diverse reazioni delle città americane alla pandemia di influenza del 1918 sono citate come esempio storico dell’efficacia dell’NPI. Mentre a St. Louis tre giorni dopo i primi casi di influenza, erano già state prese misure drastiche per frenare la diffusione (chiusura di scuole, chiese, teatri, bar, cancellazione di eventi pubblici, ecc.), Una grande è continuata a Filadelfia dopo lo scoppio La parata della città fu attuata e le misure di contenimento efficaci furono attuate solo due settimane dopo [13]. Le conseguenze furono drammatiche: il tasso di mortalità a St. Louis raggiunse il picco a 31 / 100.000, mentre a Filadelfia salì a 257 / 100.000, con conseguente crollo dell’assistenza sanitaria. Il numero totale di decessi con 347 / 100.000 abitanti a St. Louis era circa la metà di Filadelfia (719 / 100.000 abitanti) [13]. Non è del tutto chiaro se le esperienze della pandemia di influenza del 1918/19 possano essere trasferite al COVID-19. Il fatto che a quel tempo principalmente i giovani fossero colpiti per quanto riguarda le morti e che né gli standard di igiene né le cure mediche nel 1918/19 siano paragonabili a quelli odierni, parla di più contro la trasferibilità.
Al di là delle (piuttosto discutibili) conclusioni dell’esempio storico, ci sono poche prove che gli NPI in COVID-19 portino effettivamente a una riduzione della mortalità per tutte le cause. Una revisione Cochrane del 2011 non ha trovato prove affidabili dell’efficacia dello screening nei controlli alle frontiere o nel distanziamento sociale, ma principalmente a causa della mancanza di studi e della scarsa qualità degli studi [14]. Una revisione sistematica del 2015 ha rilevato prove moderate di chiusura delle scuole per ritardare la diffusione di un’epidemia di influenza, ma a costi elevati. L’isolamento in casa rallenta la diffusione, ma porta ad una maggiore infezione dei membri della famiglia [15]. Con tutti questi risultati, si pone la questione della trasferibilità dall’influenza a COVID-19.
Non è del tutto chiaro per quanto tempo devono essere mantenuti gli INP e quali effetti potrebbero essere raggiunti in base al tempo e all’intensità. Il numero di decessi può essere posticipato a un momento successivo senza modificare il numero totale. Contrariamente all’influenza stagionale, non sappiamo come SARS-CoV-2 continuerà a comportarsi, se l’avvicinarsi della primavera nell’emisfero nord fermerà naturalmente la diffusione o se il virus continuerà a diffondersi indefinitamente fino a quando gran parte dell’umanità ha attraversato l’infezione ed è diventata immune. Quest’ultimo sembra attualmente più probabile.
Un modello di calcolo del gruppo di lavoro COVID-19 presso l’Imperial College prevede che l’implementazione di NPI radicali – come viene attualmente ricercato o già implementato – potrebbe portare a una seconda ondata pandemica altrettanto grave nell’autunno 2020 se gli INP si allentano dopo tre mesi [ 16]. In alternativa, si potrebbe perseguire una “strategia on-off”, che dovrebbe essere mantenuta fino a quando circa il 60-70% della popolazione ha attraversato la malattia ed è diventata immune, sviluppando così l’immunità del gregge. Tuttavia, ciò significherebbe che gli INP drastici sarebbero in vigore per circa un anno a intervalli per un totale di due terzi del tempo totale [16].
Possibile danno indiretto da COVID-19 e NPI
Vi sono anche poche prove del possibile danno indiretto alla pandemia. In ogni caso, il danno causato dalla pandemia va ben oltre il tasso di mortalità. Come conseguenza della malattia, non vi è solo un grave onere per il sistema sanitario con un’assistenza eventualmente ridotta o peggiore per i pazienti che non sono affetti da COVID-19, ma anche per l’assenteismo su larga scala.
D’altra parte, gli INP attualmente in fase di sequestro hanno effetti enormi che vanno ben oltre la crisi economica e il crollo del prezzo delle azioni. Quali sono gli effetti psicologici e sociali dell’isolamento sociale? Quanti caregiver stranieri non vogliono più o non possono più lavorare con i nostri anziani bisognosi di cure a causa della chiusura delle frontiere e dei requisiti per la protezione del virus corona, come la quarantena di 14 giorni dopo il ritorno a casa, e quali effetti ha? Quanti posti di lavoro andranno persi, quante aziende crolleranno? Chi sarà colpito più duramente dalle conseguenze economiche? Gli NPI aiuteranno ad ampliare le differenze sociali?
La chiusura delle scuole può ridurre i tassi di trasmissione tra i bambini, ma aiuterà davvero a fermare la pandemia e, dopo tutto, l’obiettivo più importante – abbasserà i tassi di mortalità? I bambini non si incontreranno al di fuori della scuola, manterranno i genitori senza lavoro in assenza di cure, e quindi visiteranno i nonni, esponendo il gruppo di persone che hanno bisogno della maggior protezione per rischiare?
In questa fase è impossibile valutare se il danno maggiore sarà causato dalla rapida diffusione inalterata della malattia o ritardando la diffusione e prolungando così l’intero periodo della malattia, che a sua volta può avere effetti indiretti sulla salute, sulla qualità della vita e sull’aspettativa di vita ,
Dov’è la prova?
Molte domande rimangono senza risposta. Da un lato, ci troviamo di fronte al numero spoglio di un numero esponenzialmente crescente di malati e morti in tutto il mondo, che i media ci tengono a mente ogni giorno. Tuttavia, i resoconti dei media non tengono in alcun modo conto dei criteri richiesti per la comunicazione del rischio basata sull’evidenza.
I dati grezzi sono attualmente comunicati dai media, ad esempio finora ci sono stati decessi “X” infetti e “Y”. Non viene fatta alcuna distinzione tra diagnosi e infezioni. I casi segnalati sono diagnosi. Tuttavia, il numero totale di persone infette non è noto. Ciò richiederebbe un test completo di un campione rappresentativo della popolazione.
La denominazione di casi senza valori di riferimento è fuorviante. Ad esempio, vengono riportati solo i dati non elaborati per i singoli paesi, stati o regioni federali, senza riferimento alla dimensione della popolazione. Le informazioni potrebbero riferirsi a 100.000 abitanti ciascuna.
Non sono neppure menzionati valori di riferimento temporali. Dice, ad esempio, “Finora ci sono stati 10.000 casi”. La denominazione di dati grezzi senza riferimento ad altre cause di morte porta a una sopravvalutazione del rischio. In Germania ogni giorno muoiono circa 2.500 persone. Le informazioni sulle morti per Covid-19 dovrebbero quindi riferire sia le persone che sono morte quotidianamente o settimanalmente, incluso il totale delle morti in Germania. Sarebbe inoltre opportuno un riferimento alle morti per altre infezioni respiratorie acute.
Per indicare che la maggior parte delle persone anziane e malate muoiono per COVID-19, sarebbe sensato un confronto con persone che muoiono per altre malattie respiratorie acute.
Dovrebbe essere discussa la questione della misura in cui è eticamente giustificato riportare esempi di casi individuali difficili nei media senza classificazione nello spettro complessivo della malattia e della morte.
Inoltre, vi sono notevoli incongruenze nei dati disponibili. Non è del tutto chiaro perché una simile esplosione con molti decessi sia avvenuta in Italia, e non in una delle regioni più povere d’Italia, ma nella ricca Lombardia. Certamente non è facile respingere questo evento con riferimento a cure mediche più scarse e in Italia non sembrano mancare neppure le misurazioni.
Le cifre dalla Cina non sono molto credibili. Sembra molto improbabile che il “contenimento” funzioni così bene in un paese con 1,4 miliardi di persone che all’improvviso nessuno viene infettato (25 nuove infezioni in tutto il paese il 18 marzo, nessuna nuova infezione il 19 marzo) [3]. E cosa succede quando gli INP sono rilassati? L’infezione non modifica il tasso di infezione, la virulenza e la patogenicità del virus. Ciò significa che, come previsto dal rapporto dell’Imperial College [16], la diffusione riprenderà velocità e progredirà in modo esponenziale fino a quando dal 60 al 70% circa della popolazione sarà stata infettata e diventerà quindi immune. O questo status è già stato raggiunto in Cina? Quindi i 3.217 morti (dal 19 marzo) sarebbero in relazione a 1,
Le poche morti finora in Germania e Austria, per esempio, parlano anche una lingua diversa. Nel caso di SARS-CoV-2 – contrariamente all’influenza – viene semplicemente misurata in modo più ampio? Nel 2017/18, 25.100 persone sono morte di influenza in Germania [12]. Se si prende il CFR dello 0,5% calcolato dall’RKI per il 2017/18, ciò corrisponde a un numero di 5 milioni di persone infette. Secondo il rapporto di sorveglianza RKI, la stagione influenzale è durata dalla 52a settimana di calendario del 2017 alla 14a settimana di calendario del 2018, ovvero 15 settimane [11]. Per raggiungere i 5 milioni entro 15 settimane, il numero di persone infette dovrebbe raddoppiare ogni 4,4 giorni – simile a quello che ora vediamo con SARS-CoV-2 – solo che non lo abbiamo misurato per l’influenza. In ogni caso, nel 2017/18 non sono stati segnalati casi di sovraccarico del nostro sistema sanitario,
Un confronto con l’attività influenzale di quest’anno potrebbe anche essere utile: secondo il rapporto settimanale 11 della RKI, 165.036 casi di influenza sono stati finora confermati dalla diagnostica di laboratorio in questa stagione. 23.646 casi sono stati ricoverati in ospedale per accertata influenza e 265 persone sono morte di influenza [17].
Il noto epidemiologo John Ioannidis sottolinea che i coronavirus, che sono tipici agenti causali del raffreddore, sono responsabili di milioni di infezioni ogni anno e che questi banali raffreddori sono fatali in persone multimorbide fino all’8% con complicanze come la polmonite [18,19]. L’unica differenza rispetto a SARS-CoV-2 potrebbe essere che non abbiamo mai misurato i tassi di infezione da virus corona nella popolazione.
Non è del tutto chiaro se SARS-CoV-2 sarà soggetto a fluttuazioni stagionali come l’influenza, ovvero se lo spread rallenterà o addirittura si arresterà con temperature più calde. Non è anche chiaro se, a differenza dei virus influenzali, il virus sia antigeneticamente stabile o in che modo muta in modo che l’immunità permanente non possa svilupparsi.
Non è chiaro in che misura le misure di contenimento influenzeranno effettivamente il decorso dell’epidemia. Le informazioni che abbiamo dai paesi asiatici sono certamente solo parzialmente trasferibili in Europa con la sua visione liberale della vita. E cosa succede quando gli NPI si chiudono? Le proiezioni dell’Imperial College sono piuttosto pessimistiche e prevedono una seconda ondata di malattie nel tardo autunno, anche se le misure attuali vengono attuate per tre mesi o la necessità di ripetuti NPI oltre i due terzi del tempo totale per un anno intero [16].
C’è anche la questione se la popolazione nel suo insieme svilupperà immunità alla malattia e quando. La malattia diventerà quindi una tipica malattia infantile, nel senso che chiunque non l’abbia ancora sperimentata la attraverserà ad un certo punto e sarà quindi protetta, o ci saranno focolai stagionali a lungo termine – simili all’influenza? SARS-CoV-2 è un virus antigeneticamente stabile o è altamente variabile, simile al virus dell’influenza? Al momento è difficile valutare se e quando ci sarà una vaccinazione efficace.
conclusione
Complessivamente, ci sono pochissime prove affidabili – né sullo stesso COVID-19, né sull’efficacia delle misure attualmente in corso. Ma non si può escludere che la pandemia di COVID-19 rappresenti una grave minaccia e che gli INP – nonostante siano in gran parte carenti di prove – sono l’unica cosa che si può fare se non si vuole solo guardare e sperare. Anche se si assume il presupposto più economico che il CFR alla fine arriverà ben al di sotto dell’1% (principalmente a causa della mancata rilevazione di casi asintomatici e lievi) e colpisce principalmente le persone anziane e le persone con comorbilità, è tuttavia dovuto alla rapida La diffusione della malattia può provocare un elevato numero di decessi.
Gli NPI attualmente sembrano ragionevoli considerando i pro ei contro, ma non dovrebbero essere fatti senza una meticolosa ricerca di accompagnamento. A tal fine, è ora necessario, oltre alla ricerca virologica di base indubbiamente necessaria, costruire immediatamente coorti e registri per raccogliere importanti conoscenze scientifiche per future situazioni di pandemia. Tra l’altro, ha senso esaminare campioni casuali della popolazione totale per SARS-CoV-2 per determinare il tasso di infezione reale. Sarebbe anche importante registrare l’intero carico di infezione e malattia utilizzando “malattia simil-influenzale” e le sue conseguenze in un campione rappresentativo della popolazione,
Per questa ricerca nel settore sanitario e della sanità pubblica, il settore pubblico deve fornire fondi di ricerca sufficienti per prepararsi meglio alle imminenti pandemie in futuro. Le offerte BMBF (D) e FFG (A) che sono state appena emesse sono qui accolte espressamente [21, 22].
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